成都明年起实施！这些费用可用医保报销！

微风吹过岸

近日，成都市人民政府办公厅印发了《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(成办规〔2022〕4号，以下简称《实施细则》)，明确从2023年1月1日起，将成都市职工医保参保人员普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

改进个人账户计入办法

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数为2022年成都市基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。

参加单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

建立普通门诊费用统筹保障制度

普通门诊费用统筹保障制度覆盖成都市职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入普通门诊费用统筹保障。

建立“两病”门诊用药保障

《实施细则》还规定了要建立高血压糖尿病(“两病”)门诊用药保障，完善门诊特殊疾病保障功能，明确门诊共济保障方式，加强管理与监督。

共济保障的“共济”体现在哪里?

• 建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障;
• 家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。
  
  

注意：对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，还可以支付你的家庭成员。

门诊共济保障方式有哪些?

门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等，各种方式之间的待遇是不得重复享受的，按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策。

享受公务员医疗补助政策的参保人员，在定点医疗机构发生的普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障政策范围内个人自付的医药费，纳入公务员医疗补助支付范围，按公务员门诊医疗费用报销政策执行。

普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么?

覆盖人群
普通门诊费用统筹保障覆盖了职工医保全体参保人员，包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。

待遇水平

(1)起付线。按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

(2)支付比例。参保人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。

(3)年度支付限额。参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元;参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。

支付范围

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入普通门诊费用统筹保障。

高血压、糖尿病患者有何门诊保障?

明确建立职工高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等均与已建立的城乡居民“两病”用药保障保持一致。

参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，但未达到门诊特殊疾病标准需采取药物治疗的，或卫生健康部门提供的已经纳入“两病”门诊规范化管理的本市基本医疗保险参保人员，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。

目前，成都市城乡居民“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按60%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。

“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。

门诊特殊疾病的保障有什么变化?

此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。

职工医保报销

计算公式

基金支付总额(就是我们常说的医保报销总额)=(医疗费总额-全自费金额-超限价自费费用-比例自付金额-实际起付金额)×报销比例+大病医疗互助补充保险支付金额

• 符合政策范围金额=医疗费总额-全自费金额-超限价自费费用-比例自付金额
• 基金支付金额=(符合政策范围金额-实际起付金额)×报销比例
  
  

名词解释

医疗费总额就不用多说，就是住院就医产生的一个总费用;

全自费金额可以简单理解为医保不予报销的费用，比如有的药品、医用耗材等是医保不能报销的;

超限价自费费用是指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付，比如说一个医用耗材的价格是1000元，如果医保基金的最高支付限额为800元，那剩下的这200元就叫超限价自费;

比例自付金额主要是指乙类药品、纳入医保报销的部分诊疗项目和医用耗材等需要个人先行负担的部分，比如说一个乙类药品的价格是500元，如果个人需要先行负担10%，那么这500×10%=50元就是比例自付金额;

实际起付金额就是我们通常说的门槛费，比如该城镇职工参保人员在三级医院就医，门槛费为800元。